Edema macular diabético (EMD) 2017-11-07T11:39:24+00:00

El Edema Macular Diabético (EMD) es una complicación asociada a la RD y la principal causa de pérdida de visión en los pacientes diabéticos.

El edema macular diabético

El Edema Macular Diabético (EMD) es una complicación asociada a la RD y la principal causa de pérdida de visión en los pacientes diabéticos. Representa la principal causa de ceguera en la población activa en países industrializados, y presenta una prevalencia de alrededor del 7,5% de los pacientes diabéticos (1). En Europa hay 4 millones de personas con EMD y en España, aproximadamente 300.000 pacientes.

El EMD afecta la mácula, que es la región central de la retina donde hay la mayor concentración de fotoreceptores y es dónde se genera la visión central y de mayor detalle.

Tradicionalmente se ha definido como un cuadro clínico caracterizado por la existencia de un engrosamiento de la retina en el área macular (en un área de 2 diámetros papilares del centro de la mácula) que se produce como consecuencia de la aparición de los cambios microvasculares que comprometen a la barrera hematorretiniana, que separa la sangre de la retina (2).

En la mayoría de los casos, el EMD una patología que requiere intervenciones y tratamiento continuado. El láser, que tradicionalmente ha sido considerado como el tratamiento de elección en estos pacientes, ha sido reemplazado, en muchos casos, por la farmacoterapia hasta el punto de que se dispone hoy en día de distintas opciones de tratamiento. La clave del éxito está en saber elegir la más adecuada para cada caso concreto.

La patogenia de esta enfermedad varia con el tiempo y entre pacientes. En fases iniciales, el EMD está principalmente mediado por el factor angiogénico VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), que es inducido debido a la hipoxia que sufre el tejido de la retina y que favorece el crecimiento acelerado y anómalo de vasos sanguíneos de mala calidad, que contribuyen a la filtración de componentes del plasma en la retina y la consecuente aparición de inflamación y de edema. En este momento es conveniente bloquear la acción del VEGF mediante fármacos anti-VEGF intravítreos.

Pero a medida que la enfermedad progresa y, a su vez, el grado de severidad de la RD aumenta, los niveles de VEGF se mantienen relativamente constantes mientras que los niveles de otras citoquinas pro-inflamatorias aumentan exponencialmente (3). En esta fase, que puede llegar, con elevada variabilidad interindividual, entre 1 y 2 años después del diagnóstico, puede ser necesario tratar con un fármaco anti-inflamatorio (4), (5).

Los corticoides intravítreos han demostrado en numerosos estudios que, además de bloquear numerosas citoquinas pro-inflamatorias, también tienen un conocido efecto anti-angiogénico (6). Así, en esta fase de la enfermedad, los anti-VEGF no son un tan adecuados al tener efecto solamente contra el VEGF y en cambio, los corticoides sí pueden abordar mucho mejor el tratamiento de esta enfermedad multifactorial. Actualmente, existen 2 opciones de corticoide para el tratamiento del EMD: uno de acción corta que requiere de reinyecciones cada 3-6 meses y otro de acción prolongada, que ha demostrado una duración del efecto de 3 años.

El diagnóstico y la valoración del edema debe de llevarse a cabo por un oftalmólogo experto y en el seguimiento debe tener en cuenta siempre: mejor agudeza visual corregida (MAVC), el examen biomicroscópico y la OCT (Tomografía de coherencia óptica), prueba no invasiva con la que se puede medir cuantitativamente el grosor de la mácula aumentado, una de las señales de que hay edema (engrosamiento en el área macular) (2).

Recomendaciones en el EMD

Si en la retinopatía diabética (RD), el control metabólico es indiscutible, en el EMD aún es más evidente. El abordaje de esta complicación debe ser multidisciplinar. Es preciso insistir en el control de la glucemia, presión arterial, sobrepeso y lípidos enviando al paciente al endocrino, internista, nefrólogo siempre que sea necesario dada la gran influencia de estos factores de riesgo. Son numerosos los trabajos que señalan al mal control metabólico como un factor de riesgo de progresión del EMD. La recomendación es mantener la HbA1c en torno al 7-8,5%. La hipertensión arterial es también un factor de riesgo y progresión del EMD y los valores aconsejados se sitúan en la actualidad en torno a 140/80 (2).

La retinopatia diabética

La retinopatía diabética (RD) es la complicación microvascular más frecuente en pacientes diabéticos, con una tasa que puede llegar al 30% de pacientes, y con un 10% de pacientes con alto riesgo de pérdida severa de la visión (7).

Es una patología que afecta a la retina, un tejido especializado y altamente sensible a la luz que se sitúa en la parte posterior del globo ocular y es donde se proyectan las imágenes que nuestro cerebro interpreta.

Los principales factores de riesgo son la concentración de glucosa en sangre y la duración de la diabetes, pero hay otros factores que pueden contribuir al desarrollo de la RD, como la hipertensión arterial o la hiperlipidemia.

En la patogénesis de la RD, la hiperglicemia persistente que es característica de la diabetes, parece ser la responsable de la activación o alteración de múltiples vías metabólicas del organismo y de la producción de metabolitos intermediarios que a largo plazo acaban provocando cambios en los vasos sanguíneos. Las modificaciones se traducen en un aumento de la permeabilidad vascular y en una pérdida de la función normal de los vasos sanguíneos. En un fondo de ojo se observarían hemorragias, microaneurismas (dilatación de los vasos) y la presencia de exudados duros (fugas de componentes del plasma) en la retina (8).

La producción de VEGF (Vascular endotelial Growth Factor) y citoquinas inflamatorias por parte de células de la retina y del sistema inmune, también contribuye a los cambios en los vasos sanguíneos. En fases más avanzadas de RD, hay una marcada obstrucción de los vasos asociada con una hipoxia severa (falta de la llegada de oxígeno al tejido) y domina la neovascularización. Este crecimiento anómalo de nuevos vasos débiles es peligroso puesto que estos vasos pueden romperse dando lugar a hemorragias que pueden comprometer gravemente la visión (8).

Además de anormalidades en el sistema vascular, también hay neurodegeneración y alteraciones de las fibras nerviosas a causa de la diabetes (10).

Para la prevención de la RD, es clave hacer un seguimiento adecuado de aquellos pacientes con riesgo de padecer pérdida visual por la diabetes antes de que ocurra un daño irreversible (2). Por ello, todos los pacientes diabéticos deberían realizarse exámenes oftalmológicos periódicos, hacer revisiones del fondo de ojo, controlar correctamente la diabetes, la tensión arterial y no fumar (11).

La diabetes

La diabetes mellitus (DM) representa una de las mayores causas morbilidad y mortalidad en el mundo y es una de las mayores emergencias mundiales de salud del siglo XXI. De acuerdo con la última actualización demográfica realizada por la Federación Internacional de Diabetes (IDF), la afectación mundial de la diabetes es de 415 millones de personas en el mundo y su prevalencia, que oscila entre un 7,2% y un 11,4%, va en aumento, con una previsión de 642 millones en 2040. En Europa el número de diabéticos asciende a 59,8 millones de adultos y, en el caso de España, la población afectada supera los 3,5 millones. Se calcula que 1 de cada 11 adultos tiene diabetes en el mundo, y que 1 de cada 2 adultos con diabetes no está diagnosticado.

La diabetes afecta más a las sociedades pobres y a los países de renta media y baja. Los dos países con mayor número de diabéticos en el mundo son la China con 109,6 millones, seguida de la India con 69,2 millones (12).

La diabetes

La diabetes mellitus (DM) representa una de las mayores causas morbilidad y mortalidad en el mundo y es una de las mayores emergencias mundiales de salud del siglo XXI. De acuerdo con la última actualización demográfica realizada por la Federación Internacional de Diabetes (IDF), la afectación mundial de la diabetes es de 415 millones de personas en el mundo y su prevalencia, que oscila entre un 7,2% y un 11,4%, va en aumento, con una previsión de 642 millones en 2040. En Europa el número de diabéticos asciende a 59,8 millones de adultos y, en el caso de España, la población afectada supera los 3,5 millones. Se calcula que 1 de cada 11 adultos tiene diabetes en el mundo, y que 1 de cada 2 adultos con diabetes no está diagnosticado.

La diabetes afecta más a las sociedades pobres y a los países de renta media y baja. Los dos países con mayor número de diabéticos en el mundo son la China con 109,6 millones, seguida de la India con 69,2 millones (12).

Clasificación de la diabetes

Una persona diabética se caracteriza por tener los niveles de glucosa en sangre altos, ya sea porque no está produciendo suficiente insulina, la hormona que regula sus niveles, o porque el cuerpo no responde correctamente a la insulina. Podemos clasificar la diabetes principalmente en dos tipos bien diferenciados:

  • Diabetes Tipo 1 (conocida como insulino-dependiente): Se caracteriza por una producción deficiente de insulina por parte de las células beta en los islotes de Langerhans del páncreas. Este tipo de diabetes requiere de administración diaria de insulina, mediante inyecciones o bomba, para regular la glucosa en sangre y para la supervivencia. Los síntomas incluyen excesiva sensación de ganas de orinar, sed, hambre constante, pérdida de peso, cambios en la visión y fatiga. Las causas exactas de la diabetes tipo 1 aún permanecen desconocidas, aunque es aceptado que generalmente hay un factor genético. La mayoría de casos de desarrollan en la infancia o adolescencia.
  • Diabetes Tipo 2: Suele ser resultado del uso inefectivo de la insulina por parte del organismo, lo que se conoce como resistencia a la insulina. La diabetes tipo 2 está relacionada con la obesidad, con una prevalencia creciente entre todos los grupos y todas las edades. Representa aproximadamente el 90% de todos los casos de diabetes. Los síntomas se parecen a los de la diabetes tipo 1, pero menos marcados o hasta ausentes. Es por este motivo que pueden pasar años sin ser diagnosticado. Se controla por la dieta, estilo de vida y con medicamentos orales (por ejemplo, metformina) o inyecciones de insulina en casos avanzados. Los factores de riesgo en este caso son la edad, la obesidad, el tabaquismo, la inactividad física, la etnia (más incidente en la raza negra) y genética.
  • Diabetes gestacional: Es una condición temporal que puede tener lugar durante el embarazo. En este caso, los niveles de glucosa en sangre están por encima de lo normal, pero por debajo de los de diagnóstico de diabetes. Supone un riesgo aumentado de complicaciones durante la gestación y para el feto. Los factores de riesgo son entre otras la edad, la obesidad, historial familiar, etc. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2(12).

La diabetes aumenta el riesgo de padecer complicaciones graves en la salud, que se aceleran si hay un mal control metabólico de la enfermedad. Las principales complicaciones de la diabetes son la enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal, el daño en el sistema nervioso, las enfermedades de los ojos, el pie diabético y también problemas de salud bucal.

Una de las complicaciones más prevalentes de la diabetes es la retinopatía diabética, que afecta a la retina, un tejido especializado muy sensible a la luz que se sitúa en la parte posterior del globo ocular y es donde se proyectan las imágenes que observamos.

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1.Corcostegui B, et al. Update on diagnosis and treatment of diabetic retinopathy: a consensus guideline of the working group of ocular health (spanish society of diabetes and spanish vitreous and retina society). J Ophthalmol. 2017.
2.Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía Diabética y Edema Macular.. “Guías de práctica clínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es. Sociedad Española de Retina y Vítreo; Segunda revisión: 2015.
3.Dong N, et al. Study of 27 aqueous humor cytokines in patients with type 2 diabetes with or without retinopathy. Molecular Vision. 2013;(19): p. 1734-46.
4.Schmidt-Erfurth U, et al. Three-year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema: the RESTORE extension study. Ophthalmology. 2014; 121(5): p. 1045-53.
5.Cunha-Vaz, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous implant. Ophthalmology. 2014; 121(10): p. 1-12.
6.Sohn HJ, et al. Changes in aqueous concentrations of various cytokines after intravitreal triamcinolone versus bevacizumab for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2011;(152): p. 686-694.
7.Klein BE. Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy. Ophthalmic Epidemiology. 2007; 14: p. 179-183.
8.Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2(17).
9.Antonetti DA, et al. Diabetic Retinopathy: mechanisms of disease. N Engl J Med. 2012;(366): p. 1227-1239.
10.Retinopatía diabética. Infográfico. Clínica Universidad de Navarra; 2014.
11.International Diabetes Federation, IDF, 7th edition. [Online]. [cited 2017 Jul. Available from: http://www.diabetesatlas.org/.
12.Global report on diabetes. World Health Organization; 2016.
13.Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nature Reviews. 2016;(16012).