Síndrome de Sjögren (SS)

¿Qué es el Síndrome de Sjögren?

El Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, cuya evolución es crónica, que se caracteriza por presentar un infiltrado inflamatorio de linfocitos T a nivel de las glándulas exocrinas.

Esta infiltración origina una destrucción de las glándulas exocrinas y la aparición de sintomatología relacionada con la sequedad de las mucosas infiltradas. Además, se ha visto que hasta en un tercio de los pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones extraglandulares, má activas y graves que las glandulares y que condicionan el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.

También se denomina epitelitis autoinmune, por ser las células del epitelio de las glándulas exocrinas diana de la respuesta inflamatoria provocada por la infiltración linfoplasmocitaria, presencia de autoanticuerpos y mediadores de la inflamación.

Debido a su carácter crónico suele tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes que la sufren, tiene con frecuencia un curso variable con períodos de exacerbación y remisión de los síntomas, que incluyen estados subclínicos apenas perceptibles por el enfermo.

El Síndrome de Sjögren (SS) predomina en el sexo femenino (con una relación de 9 mujeres frente a 1 hombre). La edad de aparición más frecuente es en adultos( alrededor de los 30 años ) y en mujeres posmenopaúsicas.

● Clasificación:

1. Síndrome de Sjögren primario (SSp): aparece de forma aislada. Caracterizado por la presencia de xeroftalmia (también conocida como queratoconjuntivitis seca u ojo seco), xerostomía y otros rasgos clínicos y biológicos de la afección.
2. Síndrome de Sjögren secundario (SSs): se presenta asociado a otra enfermedad autoinmune bien identificada, como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide. Está presente la xeroftalmia y/o la xerostomía, pero generalmente menos intensa que en el SSp.

CAUSA O ETIOLOGÍA

La causa o etiología del síndrome de Sjögren se desconoce. Se sospecha que intervienen diversos factores: genéticos dado que no es infrecuente que haya varios casos en una misma familia, además de hormonales e inmunológicos que condicionan una determinada susceptibilidad individual, junto con factores externos, probablemente, una infección vírica que desencadene la aparición de la enfermedad e influya en su mantenimiento.

Los virus implicados en la etiopatogenia del SS son: Herpesvirus (VEB, CMV, VHH-6, VHH-8), Retrovirus (HTLV-I, VIH), Flavivirus (VHC, VHG), parvovirus B19 y Adenovirus. Todos ellos tienen en común un importante tropismo por las glándulas exocrinas, así como la capacidad para infectar diversas líneas celulares, tanto epiteliales como linfoides y presentan mecanismos que eluden constantemente el sistema inmunitario, provocando así un estado de cronicidad de la infección viral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas características principales derivan del compromiso glandular, sin embargo se pueden dividir en:

● Manifestaciones glandulares exocrinas:

1. Xeroftalmia o sequedad ocular: Es el síntoma de debut con mayor frecuencia ( afecta cerca del 90% de los pacientes con SS), asociado o no a xerostomía. Caracterizado por la disminución de la cantidad de producción acuosa lacrimal, manteniendo en muchos casos la producción lipídica y mucinosa de las lágrimas. Su principal síntoma es la sensación de picor, quemazón, cuerpo extraño o de arenilla ocular que empeora con el parpadeo y mejora con lágrimas artificiales. Sus signos se presentarán según la intensidad del cuadro. Puede apreciarse hiperemia ocular, pérdida del brillo conjuntival, dolor ocular y fotofobia. En pacientes con sequedad importante se aprecian secreciones espesas o filamentosas de mucina, dado que no se puede diluir por el déficit acuoso lacrimal, provocando visión borrosa.

2. Xerostomía o sequedad oral: suele iniciar de forma insidiosa. Afecta al 90% de los pacientes con SSp. Según su intensidad se presentará: halitosis y alteración del sabor de los alimentos; disestesias, ardor o quemazón bucal y labial; dificultad para hablar y para comer alimentos sólidos, que puede llevar a pérdida de peso e intolerancia para alimentos ácidos.

Con la hiposecreción salival se pierde el efecto tampón de la saliva y se incrementa la aparición de Caries por predominio de flora cariogénica (streptococcus mutans). La hiposecreción salival conduce también al aumento de infecciones bucales, especialmente por Candida albicans.

Afectación a otras mucosas:
3. Sequedad Nasal: Se presenta en el 30% de los pacientes con SS. Pueden aparecer costras nasales, en ocasiones provoca epistaxis y hasta puede llegar a alterar el olfato. Se debe tener en cuenta en pacientes con SS, pues puede incrementar la xerostomía al dormir con la boca abierta.

4. Sequedad Traqueal: La infiltración linfocítica de la laringe, tráquea y glándulas bronquiales exocrinas conduce a resequedad del árbol respiratorio que se manifiesta como una tos seca irritativa y persistente.

5. Xerodermia, sequedad cutánea o xerosis: Se relaciona con la hiposecreción de las glándulas sudoríparas, aparece en el 30-60% de los pacientes con SS. Puede causar prurito y en ocasiones lesiones por rascado.

6. Sequedad genital; xerovagina: La presencia de sequedad vaginal es multifactorial. Puede provocar dispaurenia ( dolor o molestia antes, después o durante la unión sexual) y aumento de infecciones locales. Su intensidad no se relaciona con el grado de xeroftalmia o de xerostomía. No se debe olvidar en estas pacientes la zona vulvar que puede provocar síntomas que acompañan a los vaginales.

7. Hipertrofia o aumento de tamaño de las glándulas salivares: habitualmente es firme, difusa y no se observa inflamación. Los cambios son más evidentes en las parótidas (tumefacción parotídea), pero también pueden afectarse las submandibulares. Puede ser episódico, con inflamación y posterior reducción a lo largo de pocas semanas, o crónico.

Si bien el compromiso glandular puede acarrear complicaciones locales, su mayor importancia radica en el impacto psicosocial y en la calidad de vida que produce en los pacientes.

● Manifestaciones extraglandulares/no exocrinas:

Clásicamente se describe que aproximadamente un 30-40% de los pacientes puede
presentar compromiso extraglandular, aunque estudios recientes muestran que hasta el 92% puede presentar actividad sistémica medida por índices validados, en un seguimiento de 75 meses. Entre estas manifestaciones se encuentran artritis, artralgias, vasculitis cutánea en forma de púrpura palpable (considerada como un marcador pronóstico adverso para el desarrollo de linfoma), polineuropatía, fenómeno de Raynaud, tiroiditis autoinmune, intersticiopatía pulmonar, miocarditis o pericarditis, acidosis túbulo renal, glomerulonefritis, anemia, leucopenia e hipergamaglobulinemia.

DIÁGNOSTICO

Los síntomas de hiposecreción glandular, xerostomía y xeroftalmia, son los más frecuentes en la mayoría de los pacientes y por tanto la clave para llegar al diagnóstico del SS. Se deben excluir otras causas no autoinmunes de síndrome seco ( oral/ ocular) y los síntomas deben ser referidos por el paciente de la forma más espontánea posible, sin necesidad de forzar la anamnesis.

Tener en cuenta que cerca del 30% de los pacientes presentan manifestaciones extraglandulares para el momento del diagnóstico de la enfermedad.

Es de suma importancia tener en cuenta, la edad, el sexo y tiempo de evolución de la enfermedad. Así cómo los antecedentes genéticos y familiares del paciente.

El diagnóstico de la afectación de las glándulas salivares se basa en la demostración objetiva de la hiposecreción, mediante la medición del flujo salival (sialometría) y gammagrafía salival para el estudio de la función de las glándulas salivales.

La biopsia de las glándulas salivares es una técnica que per se no demuestra la presencia de xerostomía. Sin embargo, se considera de importancia diagnóstica, puesto que puede diferenciar la involución glandular por la edad de patologías que infiltran las glándulas salivales como el SS, la sarcoidosis e incluso tumores como el linfoma. La ecografía, TAC y RM de las glándulas salivales, son de elección para el estudio de masas glandulares.

Las pruebas objetivas para evaluar la xeroftalmia consisten en la prueba de Schirmer, que se usa para medir la producción lagrimal durante 5 minutos y el examen con lámpara de hendidura, en el que se utilizan colorantes para evaluar los daños estructurales en la superficie del ojo, la córnea y la conjuntiva; los cuales se tiñen con estos en caso de haber daño en el epitelio. Los más usados son Rosa de Bengala, Fluoresceína y Verde de lisamina (puntuación de Van Bijsterveld).

Manifestaciones Serológicas:

● Elevación de reactantes de fase aguda
● Hipergammaglobulinemia
● Detección inmunológica:El Factor reumatoide es positivo en el 48% de los casos, anticuerpos antinucleares (ANA) en el 85- 90% de los pacientes, anticuerpos anti-Ro/SS-A (52%) y anti-La/SS-B (34%), C3 bajo (9%), C4 bajo (9%), crioglobulinemia (10%).

TRATAMIENTO

Es necesario darle a los pacientes recomendaciones generales como procurar no consumir fármacos antidepresivos, antihistamınicos, anticolinérgicos que pueden agravar su sintomatología, que eviten ambientes secos, aumenten la ingesta de agua y de productos ácidos que estimulan la secreción salival, y evitar alimentos azucarados.

Se debe insistir al paciente acerca de la necesidad de una higiene dental adecuada con visitas frecuentes al odontólogo. Para la xerostomía se pueden aconsejar sustitutivos de saliva y sialogogos (bromexina, N-acetilcisteína), mientras que para la xeroftalmia se emplean la lágrimas artificiales (derivados de celulosa, derivados polivinílicos, polisacáridos).

Si la sequedad ocular es muy intensa e incapacitante y no mejora con las medidas anteriores se puede plantear el tratamiento quirú́rgico que consistiría en la oclusión de los canalículos lacrimales con materiales temporales (colágeno), o bien permanentes (silicona) o la ligadura por sutura o electro-coagulación.

Agonistas muscarínicos:

En la actualidad disponemos de agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina que estimulan la secreció́n acuosa en pacientes sin gran atrofia glandular. El clorhidrato de pilocarpina, es un agente parasimpáticomimético colinérgico, con acción agonista sobre el receptor M3 de las glándulas salivales.
Se recomiendan dosis de 5mg 4 veces al día. Los efectos secundarios principales son: cefalea, náuseas, sudoración, dolor abdominal. Está contraindicado en pacientes con asma bronquial mal controlada y glaucoma.

En caso de manifestaciones extraglandulares, debe tratarse según sea el caso ya que cada paciente debe ser individualizado.

Para el control de las manifestaciones articulares se emplean los AINES y la hidroxicloroquina. La vasculitis leucocitoclástica suele responder a dosis bajas de esteroides e hidroxicloroquina.
La afectación intersticial pulmonar se puede tratar con esteroides asociados a inmunosupresores (azatioprina,ciclofosfamida). Para la corrección de la acidosis tubular distal se emplea el bicarbonato oral. En la glomerulonefritis,dependiendo del resultado de la biopsia renal, se usan esteroides, ciclofosfamida en bolos o micofenolato de mofetilo. Para corregir los sı́ntomas del reflujo gastroesofágico,se utilizan los inhibidores de la bomba de protones y es aconsejable evitar el uso de AINES. En los casos de afectación neurológica grave, se emplean dosis altas de esteroides y si no hay respuesta se añadirán inmunosupresores o gammaglobulina intravenosa. Las parestesias de la polineuropatía sensorial suelen responder a pregabalina.

REFERENCIAS

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